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【居家康复第148讲】目前，我国糖尿病人的数量急剧增多，在中国约有近亿名糖尿病患者，但糖尿病本身并不可怕，可怕的是糖尿病的并发症，因为一旦发生并发症，糖尿病患者的生活质量将会大大下降，严重的还可以威胁生命。有研究表明，使新诊断的糖尿病患者达到良好的血糖控制可延缓糖尿病微血管病变的发生、发展；早期有效控制血糖可能对大血管有较长期的保护作用。故一旦患了糖尿病，血糖控制很重要。但在生活中，经常有糖尿病患者抱怨自己的空腹血糖经常不达标，总是有点偏高。那么，空腹血糖总是有点偏高该怎么办？是怎么回事？针对这个问题，下面笔者就来说说。
首先说明的是，本文的空腹血糖是指隔夜空腹8个小时以上，早餐前（8点前）采血测定的血糖值。空腹血糖可以间接反映患者在无糖负荷刺激状态下的基础胰岛素分泌以及肝糖输出情况，可以反映患者前一天晚上用药能否有效控制整个夜间乃至次日清晨的血糖。可以说，空腹血糖达标是全天血糖控制的一个良好开端。一般来说，用手指血测得的空腹血糖宜控制在4.4~7.0mmol/L之间，超过这个范围的上限就属于空腹血糖偏高。当然了，对于特殊人群如合并多种慢性并发症的老年患者的上限可放宽至8.0~9.0mmol/L。此外，妊娠糖尿病的孕妇，空腹血糖应严格控制在≤5.3mmol/L。
导致空腹血糖偏高的原因主要有：1、前一天晚餐过量或半夜加餐过量；2、黎明现象；3、苏木杰现象；4、用药或运动不当；5、睡眠不佳；6、情绪波动；7、环境因素或身体不佳等。其中，黎明现象与苏木杰现象是很多糖友经常忽略的，且难以辨别。故今天笔者就重点说说这两个现象以及该如何应对。
一、什么是糖尿病的黎明现象和苏木杰现象？
黎明现象
我们知道体内的糖调节激素有两大类，即降糖激素（主要为胰岛素）和升糖激素（如胰高血糖素、糖皮质激素、肾上腺素、甲状腺激素等）。对于正常人，夜间入睡后，体内胰岛素分泌持续增加，血糖逐渐降低，在凌晨3时达到谷底，故为了防止后半夜出现低血糖而影响生命安全，机体通常在凌晨3时开始分泌较多的升糖激素（如胰高血糖素、糖皮质激素等），以阻止血糖进一步下降。正常生理条件下，当体内升糖激素分泌增加时，降糖激素（主要为胰岛素）的分泌随之增加；当升糖激素分泌下降时，胰岛素分泌也相应减少，以维持血糖平稳。可以说，正常人能够按需分泌足够的胰岛素来抵抗升糖激素分泌增加对血糖的影响，从而使清晨空腹血糖保持在正常范围内。但由于糖尿病患者缺乏足够的胰岛素来对抗升糖激素的升高，从而使患者出现清晨空腹血糖升高的现象。在医学上，我们把这种现象称为黎明现象，即夜间血糖控制良好，无低血糖，仅在黎明时分（4~8时）出现高血糖的现象，表现为高后高的特点。
苏木杰现象
苏木杰（somogyi）现象又称为苏木吉反应，是国外学者somogyi（苏木吉）于上个世纪三十年代发现的，其主要表现为夜间低血糖后清晨出现继发高血糖的现象，即低后高的特点。它主要是因为胰岛素使用过量、睡前饮食不足或晚饭后运动量过大等导致夜间发生低血糖后，机体为了自身保护，通过负反馈调节机制，使具有升高血糖作用的激素（如胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素等）分泌增加，导致血糖反跳性升高。苏木杰现象多见于应用胰岛素治疗的糖尿病患者，比黎明现象少见，是导致1型糖尿病出现清晨高血糖的最常见原因。值得说明的是，病程较长的糖尿病患者在夜间出现苏木杰现象后可无心慌、出冷汗等典型低血糖症状，应仔细鉴别是否为苏木杰现象，以防错误应用药物而导致血糖控制不佳，甚至形成脆性糖尿病。此外，一天中任何时候发生的低血糖后继发高血糖的现象都属于苏木杰现象。
二、如何辨别黎明现象与苏木杰现象？
虽然黎明现象与苏木杰现象都可引起清晨空腹血糖升高，但两者的发病机制不同，应对措施不同，故需仔细鉴别。为了鉴别这两个现象，我们可以监测夜间多点血糖。具体做法是，测量0、1、2、3、4、5点血糖（也可从0点开始，每隔2小时测量血糖，直至第二天早晨），明确夜间是否发生低血糖。若夜间（一般为凌晨0~4时）发生过低血糖（≤3.9mmol/L），继而血糖反跳性升高，就说明早餐前空腹血糖升高的原因是苏木杰现象；若夜间血糖平稳，没有出现低血糖，血糖在凌晨后逐渐升高，则为黎明现象。值得说明的是，为了减少对睡眠的影响，可以直接测量夜间3点血糖，夜间3点血糖低是苏木杰现象，正常或升高是黎明现象。当然了，如果有条件的患者，最好能做24小时血糖监测。
三、出现黎明现象或苏木杰现象该怎么办？
对有黎明现象的糖尿病患者，可以选择不易引起低血糖的长效降糖药并足量使用，或在使用降糖药的基础上，睡前加用皮下注射中、长效胰岛素，并逐渐调整用量，使清晨空腹血糖的现象得到控制，或增加晚餐前胰岛素的用量，但一定要在睡前适当加餐（如半杯牛奶或两片饼干）。此外，使用胰岛素泵的糖友可以适当调整黎明前后胰岛素的基础输出率，以控制血糖升高。
对有苏木杰现象的糖尿病患者，可以减少睡前胰岛素或口服降糖药的用量，或睡前适当加餐，避免夜间低血糖发生。此外，注意规律饮食和运动，防止晚餐进食过少或晚餐后运动过度。
值得注意的是，有这两种现象的糖尿病患者，如果要调整口服降糖药或胰岛素，或调整药物用量，需要在医生的指导下进行，选择合适的处置方案，不能轻易减少或增加药物用量，防止低血糖发生，危及生命。此外，晚餐后加餐，一定要监测晚餐后和睡前的血糖。
#清风计划#
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1、本文仅供参考，不作为临床诊断及医疗依据，不可替代专业医师诊断。具体病情不同，康复实施方案必须依据临床具体情况制定，请至医院就诊后遵医嘱或者在康复治疗师的指导下进行，本文作者不对患者因阅读本文所产生的不当医疗结果承担责任。
2、参考文献：①《什么是糖尿病的黎明现象和苏木杰现象？》；罗露露；②《somogyi（苏木杰）现象和黎明现象》；王仁友；
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